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CHU de Martinique sous tutelle : la Chambre régionale des comptes explique pourquoi

CHU de Martinique sous tutelle : la Chambre régionale des comptes explique pourquoi

Pour ceux qui en doutait, la Chambre régionale des comptes met en lumière la responsabilité collective du désastre dans lequel se trouve le Centre hospitalier universitaire de Martinique. Du gros temps s’annonce.

La nouvelle est tombée le 11 novembre avec entrée en application le 1er décembre2017, et la plupart des concernés, – sauf le directeur remercié – ont tenté de minimiser l’affaire ! La mise sous administration provisoire d’un établissement hospitalier universitaire est un fait très exceptionnel, et celui de la Martinique est le seul de la période.

Si le rapport de la Chambre régionale des comptes est rendu public ce 20 décembre, dès le 2 juin, les personnes concernées en ont eu connaissance. Ce rapport définitif contient également la réponse de l’ordonnateur, c’est-à-dire du ministère et de la gouvernance du CHU de Martinique. Cette étude porte sur les exercices de 2009 à 2012, c’est-à-dire la gestion avant la fusion : et de 2013 à 2017, c’est-à-dire après la fusion.

Dès sa synthèse, la Chambre régionale des comptes brosse un tableau préoccupant : “Le centre hospitalier régional universitaire de Martinique (CHRUM) est un établissement public de santé issu de la fusion, le 1er janvier 2013, du centre hospitalier universitaire de Fort-de-France, du centre hospitalier du Lamentin et du centre hospitalier Louis Domergue de La Trinité, conformément au décret du 1er août 2012. (…)  La fusion de janvier 2013 a mis en lumière et agrégé la situation financière très dégradée des établissements, résultant d’une succession d’investissements redondants, comme l’illustrent l’ouverture en 2008 de la Maison de la femme, de la mère et de l’enfant (MFME, maternité de niveau III située à Fort-de-France) et la construction en 2011 d’une maternité au Lamentin (site de Mangot-Vulcin) à 10 km de Fort-de-France. La proximité de ces équipements avec le CHU de Fort-de-France sur des activités médicales similaires procède d’une absence de vision globale et de préoccupation de retour sur investissement du service public de santé.

Manque de vision

Ce manque de vision n’a pas tardé à se refléter dans les comptes. Le CHUM  dispose d’un budget principal et de huit budgets annexes qui s’élevaient à un total de 506 M€ en 2015 : selon l’Agence régionale de santé (ARS), entre 2012 et 2015, le CHUM a reçu 436M€ d’aides exceptionnelles en trésorerie pour boucler son budget sans que la situation ne s’améliore réellement.

En effet, à cause de la rigidité des positions notamment dans le dialogue social et dans les baronnies médicales, la fusion n’est toujours pas effective en 2017 alors qu’elle l’est sur le papier depuis 2013, et le plan de retour à l’équilibre signé avec l’ARS en 2012 n’a toujours pas été mis en œuvre. Résultat : “Les sept structures coexistent encore pour la plus grande part de leur activité, à l’exception de certaines fonctions supports comme la commande publique et l’informatique qui ont été regroupées. (…)  Le projet d’établissement, dont la présentation prévue début 2016 a été repoussée à l’été et dont la chambre n’a pas reçu de version définitive, préconiserait une réduction du nombre de structures pour concentrer l’activité sur trois sites : Pierre Zobda Quitman- MFME (à Fort-de-France), Mangot-Vulcin (au Lamentin) et Louis Domergue (à La Trinité). Il devrait entraîner en principe, grâce à des regroupements de services autour du nouveau plateau technique, la suppression de plus de 200 lits ainsi que la rationalisation de l’effectif surnuméraire.”  Le plan de retour à l’équilibre visait une réduction de l’effectif d’au moins 888,2 équivalent temps plein (ETP) pour un sureffectif estimé à près de 1 370 ETP dont 1 306 ETP de personnel non médical et 63 ETP de personnel médical.

Trois ans après la fusion de principe, la situation financière du CHRUM est catastrophique. Les principales restructurations prévues avec la mise en service du nouveau plateau technique ne sont pas intervenues. Le déficit de 2012 (76,6 M€) a continué à se creuser pour atteindre 108 M€ fin 2015. Quand à l’endettement, il culmine à 252,6 M€ au  31 décembre 2015, ce qui empêche toute possibilité de recours à l’emprunt. Rappelons qu’une grande partie de l’endettement est constitué par les dettes contractées par les établissements avant la fusion.

Graves difficultés de trésorerie

Conséquence : le CHUM a de grandes difficultés de trésorerie, ce qui entraînent un délai de paiement moyen de 300 jours aux entreprises et une dette fournisseurs de plus de 100 M€, ce qui fragile l’ensemble du tissu économique autour du CHUM.

Conséquence encore : l’approvisionnement du CHUM ainsi que l’entretien de ses équipements, à la qualité des soins se dégradent.

Sur l’autre versant de la balance, le montant des recettes non recouvrées du CHUM s’établit à 94 M€, démontrant la faiblesse de la chaîne de facturation et de recouvrement. Le manque de performance est partout !

Cette descente dans les enfers des difficultés se joue dans un contexte de manque global de courage dans la gestion des ressources humaines : depuis plusieurs années, elle pâtit “de la faiblesse de l’ensemble de la chaîne de décision (établissement et tutelle) face à la pression d’un dialogue social déséquilibré, facteurs qui ont conduit à des recrutements en masse sans relation avec les besoins en quantité et en qualifications, et à un niveau de dépenses de fonctionnement extrêmement élevé, la qualité des soins se dégradant en parallèle. La distribution de revenus a donc pris le pas sur la performance dans la qualité des soins. (…)  Les rémunérations versées ont atteint 134,4 % des recettes d’activité, hors dotations, en 2015. Du fait de la rigidité de ces dépenses, l’établissement se voit condamné pour longtemps à une grande fragilité globale. Une réduction significative du déficit dans les cinq années à venir sera une cible difficilement atteignable.

La Chambre régionale des comptes pointe également des absences : “Des risques financiers importants ne sont, par ailleurs, pas pris en compte dans les plans de financement prévisionnels : provisions du syndicat inter-hospitalier de Mangot- Vulcin, bouclage financier du nouveau plateau technique, coût des déménagements et des aménagements, vétusté des équipements et intérêts moratoires.

L’avenir incertain

Et rien ne permet d’être vraiment confiant pour l’avenir : “A court terme, une forte progression des recettes d’activité de l’établissement, souvent évoquée comme solution vers de meilleurs résultats, n’est pas une hypothèse réaliste au regard des perspectives de l’activité, de la modestie du bassin de population, de la dynamique démographique défavorable et de la faible attractivité de l’établissement.

En outre, la qualité des soins est remise en question, rendant possible la perte de l’habilitation universitaire : “La haute autorité de santé (HAS) a fait état en avril 2015 d’un nombre important de réserves majeures (11) et de réserves (26) sur la qualité et la sécurité des soins, tout en soulignant les premiers efforts réalisés.” Cette situation fragilise la signature par la Collectivité territoriale de Martinique avec les Ministres de la Santé de l’OECS d’un dispositif de coopération autour des soins, intervenue le jour de l’annonce de la mise sous tutelle !

La Chambre régionale des comptes se questionne également sur le choix quant à la construction du nouveau plateau technique : “ Il apparaît que le marché de conception-réalisation du nouveau plateau technique a été biaisé et a conduit au choix surprenant d’une offre plus chère de 20 M€ que celle du candidat classé deuxième.” Cette décision a été prise en 2010.

Un échec partagé

Enfin, la lecture du rapport de la chambre régionale des comptes démontre qu’il serait trop facile de faire porter l’échec de tout cela que sur le dernier directeur remercié, rappelons qu’il est arrivé qu’en 2014 : “Ces constats et l’analyse des évènements qui jalonnent l’histoire de l’équipement hospitalier de la Martinique, la conjonction entre la perte des repères financiers et la grave dégradation des performances de soins, démontrent que les décisions de divers ordres (investissements bâtimentaires, recrutements quantitatifs et qualitatifs, organisation fonctionnelle) prises en ce domaine de 2009 à 2015 ont eu pour effet de disperser l’argent public tandis que la responsabilité éminente de dispenser des soins du meilleur niveau est passée au second rang, démontrant que le niveau de dépense publique n’est pas le déterminant de la qualité des soins.

Pour sortir de cette ornière, tous ceux qui sont concernés par la bonne marche de cet établissement indispensable pour la population doivent donc balayer devant leur porte, prendre leur part dans la responsabilité de cet échec commun et agir avec courage : “ Le retour à une situation saine sur tous les plans, incluant la performance du coeur de métier et la restauration de l’attractivité vis-à-vis des meilleurs praticiens, repose sur la détermination et la capacité de la direction, du personnel, des autorités de tutelle, des élus et de la population à orienter les décisions sur la satisfaction essentielle, absolue, de la qualité des soins apportés aux patients et de la sécurité apportée à la population, vérifiée selon des indicateurs pertinents et objectivement établis, et sur l’optimisation rigoureuse des dépenses.

Du gros temps s’annonce.

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